Головна

Вдосконалення державної політики протидії захворюванню на туберкульоз

Рейтинг користувача:  / 0
ГіршийКращий 
Останнє оновлення: Вівторок, 02 липня 2013, 13:11

До участі в заході також запрошені представники зацікавлених центральних органів державної влади, народні депутати України, представники неурядового сектору та фтизіатричної громадськості.

Початок заходу – об 11 год.00 хв. Реєстрація учасників – з 10 год.00 хв.

Основні проблемні питання, які будуть висвітлені в ході громадського обговорення:
– чи відповідає чинна державна політика протидії захворюванню на туберкульоз сучасним викликам з боку туберкульозу;
– співвідношення різних факторів ризику і впливу на епідемічну ситуацію щодо туберкульозу та їх відображення у відповідній державній політиці;
– групи ризику захворювання на туберкульоз: хто ї як їх враховує;
– туберкульоз як комплексна політична, соціально-економічна, гуманітарна та медична проблема;
– можливі шляхи реформування державної політики у сфері протидії туберкульозу та деякі інші.

Матеріали додаються.

Контактні особи:

Сергій Борткевич, голова Комітету з програмних питань Громадської ради при Держслужбі України соцзахворювань, координатор робочої групи проекту (067-719-99-24);
Віталій Руденко, перший заступник голови Громадської ради при Держслужбі України соцзахворювань (050-107-14-72 )

 

ДЕРЖАВНА ПОЛІТИКА У СФЕРІ ПРОТИДІЇ ЗАХВОРЮВАННЮ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ

 

Загальна характеристика.

 

У 1993 році рішенням Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) туберкульоз був визнаний глобальною надзвичайною проблемою. Через два роки (1995) ВООЗ зареєструвала епідемію туберкульозу в Україні.

19 липня 1995 році Міністерство охорони здоров‘я України (МОЗ) видало наказ № 133 «Про затвердження Переліку особливо небезпечних, небезпечних інфекційних та паразитарних хвороб людини і носійства збудників цих хвороб», згідно із яким туберкульоз було віднесений до категорії «особливо небезпечні інфекційні хвороби».

Незважаючи на епідемічний стан та особливу соціальну небезпеку туберкульозу, правові, організаційні та фінансові засади діяльності, спрямованої на протидію виникненню і поширенню захворювання на туберкульоз, забезпечення медичної допомоги хворим на туберкульоз були визначені відповідним Законом України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» тільки 5 липня 2001 року. За 6 років, що минули від часу оголошення епідемії туберкульозу, чисельність населення в Україні скоротилася із 51 млн. 728 тис. до 48 млн. 923 тис., або майже на 3 млн. осіб, в той час, як показник захворюваності на туберкульоз невпинно зростав і піднявся із позначки 41,6 випадків до 68,6 випадків на 100 тис. населення, тобто збільшився у 1,6 рази.

В законі зазначалося, що «протидія захворюванню на туберкульоз є складовою державної політики щодо забезпечення якісної і доступної медичної допомоги, реалізації державних цільових програм лікування найбільш поширених небезпечних для здоров’я і життя людини захворювань, проведення обов’язкових профілактичних медичних оглядів з метою ранньої діагностики захворювань, надання гарантованого обсягу безоплатної медичної допомоги». Втім, попри те, що законом туберкульоз визначається як соціально небезпечна інфекційна хвороба, він надалі розглядає проблему виключно у спеціалізованій площині організації надання населенню медичної протитуберкульозної допомоги.

Відомо, що, фактором ризику будь-якої хвороби чи смерті виступає внутрішній чи зовнішній додатковий чинник, який негативно впливає на організм, підсилюючи ймовірність розвитку захворювання чи смерті. Згідно з класифікацією американського вченого Роббінса, який вивів вплив факторів ризику на здоров’я населення, сутність поняття системи «здоров’я» становить такі елементи:

 

Група факторів ризику

Вплив

факторів

1

Спосіб життя

51%

2

Навколишнє середовище

20%

3

Біологічні фактори

20%

4

Медичні фактори

9%

 

Здоров’я

100%

 

Аналіз питомого впливу окремої групи факторів доводить, що визначальну роль у формуванні системи здоров’я відіграє спосіб життя, на який припадає більше ніж 50%. За свідченням І. Хожило («Виклики соціально небезпечних хвороб як сфера державно-управлінської діяльності»), структурно поняття способу життя можна розглядати як складову таких категорій:

– рівень життя (рівень забезпечення матеріальними ресурсами у розрахунку на одну людину);

– якість життя (вимірювальні параметри, що характеризують ступінь вибору життєзабезпечення відповідно до рівня матеріального ресурсу окремої людини);

– стиль життя (психологічні, індивідуальні особливості поведінки);

– устрій життя (національні, соціокультурні, побутові звичаї та ін.).

Отже, як зазначає І. Хожило, з огляду на питому вагу ризикових факторів, що впливають на формування і розвиток соціально небезпечних хвороб, таких як туберкульоз, ВІЛ/СНІД, наркоманія, керівний вплив на заходи протидії їх поширенню з боку державної системи охорони здоров’я видається вкрай обмеженим та може здійснюватися виключно у межах відповідно до покладених на цю галузь функцій, а саме в частині організації надання медичної допомоги (медичне обстеження, консультування, лікування) особам, які постраждали від соціально небезпечних хвороб.

Я. Радиш у своїх роботах (наприклад, «Рівень здоров‘я громадян України як інтегральний показник соціальної політики та державного управління в галузі охорони здоров‘я») зазначає, що первинна профілактика стосовно більшості хвороб людини, ґрунтуючись на засадах інформаційно-освітньої політики, взагалі не є компетенцією органів охорони здоров’я, а безпосередньо належить до функції органів влади та місцевого самоврядування в частині організації охорони громадського здоров’я.

Джерелом поширення туберкульозу є наявність в Україні низки соціально-економічних проблем та окремі верстви населення – так звані групи ризику захворювання на туберкульоз, які утворилися в суспільстві внаслідок не вирішення зазначених проблем впродовж тривалого часу. До таких проблем слід віднести занепад промислового та сільськогосподарського виробництва, декласованість, десоціалізація, збіднілість, неякісне і незбалансоване харчування та незадовільні життєво-побутові умови значних прошарків населення, масове безробіття та внутрішня і неконтрольована зовнішня міграція, криміналізація суспільства та величезна кількість людей, які знаходяться під вартою, занепад системи соціального захисту та забезпечення,  наявність шкідливих виробництв та небезпечних професій, занепад системи охорони здоров‘я, низький культурний та освітній рівень значних верств населення та ряд інших. Із упевненістю можна говорити, що в суспільстві утворився значний, причому досі не облікований та не контрольований державою прошарок населення, самий спосіб життя яких свідчить про те, що вони можуть хворіти на туберкульоз. До них, зокрема, можна віднести: бездомних, наркозалежних, алкоголіків, ВІЛ-інфікованих з їх числа, осіб, які знаходяться під вартою або звільнилися із місць позбавлення волі, осіб без певного роду занять, представників ромського етносу, які ведуть бродяжницький спосіб життя. Тому туберкульоз, в першу чергу, – проблема  політична та соціально-економічна і, за експертними оцінками, лише  на 15,0 – 20,0% успішність її вирішення залежить від медичних заходів.

Зазвичай, до так званих груп ризику включаються ті категорії населення, які легше обстежити. Щороку в Україні існує великий прошарок населення (не менше 10,0% від числа тих, які мають пройти профобстеження), який не обстежується на туберкульоз протягом 10 років і більше. Про те, що заходи з раннього виявлення туберкульозу все ще проводяться не на належному рівні, свідчать високі показники виявлення хворих на деструктивні форми туберкульозу. Питома вага деструктивних форм туберкульозу серед хворих на активний туберкульоз органів дихання становить нині близько 40,0%. У 16% з тих хворих, у яких вперше виявляється туберкульоз в Україні, вже є форма з множинною лікарською стійкістю, а 44,0% з тих, хто вже проходив якесь лікування, також мають таку форму туберкульозу, а це майже найвищий відсоток у світі. Відомо, що серед вперше виявлених хворих на туберкульоз близько 65,0% становлять особи малозабезпечені, непрацюючі працездатного віку, мігранти, особи, що повернулися із місць позбавлення волі і ті, хто не має постійного місця проживання. Це значно погіршує виявлення хворих і організацію їх лікування внаслідок відсутності оптимальних соціальних та медичних заходів з боку держави. Водночас, в Україні жодна державна установа чи неурядова організація не володіє достовірною інформацією щодо справжньої кількості таких категорій громадян, самий спосіб життя яких містить в собі підозру на те, що вони можуть бути хворими на туберкульоз. Державою не передбачений порядок обов’язкових щорічних профілактичних оглядів для всіх бездомних, мігрантів та інших соціально-дезадаптованих громадян на предмет встановлення у них можливої хвороби на туберкульоз та видача їм відповідних посвідчень про проходження такого огляду та щодо відсутності в них інфекційних захворювань.

Так, наприклад, в чинній традиції ідентифікації чинників туберкульозу в Україні відсутнє таке поняття, як «особи, самий спосіб життя яких свідчить про те, що вони можуть хворіти на туберкульоз». Тут маються на увазі маргінальні, соціально дезадаптовані верстви населення, які вживають наркотики, зловживають алкоголем, ведуть бродяжницький спосіб життя, проживають в антисанітарних умовах тощо. Такі особи характеризуються не тільки антисоціальною поведінкою, але й безвідповідальним ставленням до власного здоров‘я. Хворіючи на туберкульоз, вони ставлять під загрозу безпеку здоров‘я та життя інших громадян. Держава повинна взяти і тримати під контролем стан здоров‘я таких громадян та проводити постійну профілактичну та діагностичну роботу в середовищі груп ризику, які вони утворюють. При цьому така діяльність повинна включати в себе дуже різноманітний спектр заходів: від всебічного інформування, мотивації та стимулювання до застосовування засобів примусу у випадках, передбачених чинним законодавством. Водночас, на практиці не застосовується така характеристика цих осіб, як групи ризику захворювання на туберкульоз, яка, в першу чергу, звертає увагу на соціально-економічні, матеріально-побутові та соціально-психологічні аспекти життєдіяльності особи, що можуть містити в собі загальновідомі ознаки, що призводять до захворювання на туберкульоз, що, в свою чергу, ускладнює планування та організацію профілактики, виявлення та лікування туберкульозу в цьому середовищі і вимагає особливих підходів  до профілактичної роботи, виявлення та лікування туберкульозу.  Адже поняття «група ризику захворювання на туберкульоз» є більш широким, яке включає в себе, наприклад, працівників на шкідливих виробництвах, медичних працівників, пенсіонерів, військовослужбовців та ряд інших категорій, які, очевидно, не можна віднести до категорії «особи, самий спосіб життя яких свідчить про те, що вони можуть хворіти на туберкульоз».

Зокрема, в Законі України «Про внесення змін до Закону України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» та інших законодавчих актів України» від 22 березня 2012 року лише визначається, що обов’язковим профілактичним медичним оглядам на туберкульоз підлягають, в тому числі щороку – особи, віднесені до груп підвищеного ризику захворювання на туберкульоз, у тому числі соціально дезадаптовані, із супутніми захворюваннями на хронічний алкоголізм, наркоманію чи токсикоманію. При цьому законом не визначається повний перелік таких осіб, а лише зазначається, що критерії віднесення певної категорії осіб до групи підвищеного ризику захворювання на туберкульоз встановлюються центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я, тобто МОЗ України. Очевидно, що українським законодавством не розглядаються саме соціально-економічні умови та інші обставини життя та діяльності різних верств населення, які призводять до захворювання на туберкульоз, або можуть мати в собі ознаки небезпеки захворювання. Враховуючи, що досі відсутній нормативний акт МОЗ щодо встановлення критеріїв віднесення певної категорії осіб до групи підвищеного ризику захворювання на туберкульоз та немає вичерпного переліку таких груп, може бути зроблений висновок, що в Україні наразі в принципі відсутній процес роботи щодо визначення тих чи інших груп ризику захворювання на туберкульоз на загальнодержавному та регіональному рівнях та профілактичної роботи із ними.

Розглянемо ситуацію на прикладі однієї із найбільш складних і небезпечних в сенсі ризику захворювання на туберкульоз та його поширення в суспільному оточенні груп населення, яку становлять особи без певного місця проживання, або ж бездомні. В силу особливостей способу свого життя ці люди постійно мігрують, вступаючи при цьому в контакт із значними масами населення в різних регіонах України. Важливою характеристикою цієї групи ризику є відсутність достовірних відомостей щодо її загальної кількості, напрямків та інтенсивності міграції. Так, за інформацією Міністерства соціальної політики України, наприклад, протягом 2010 року центрами обліку бездомних громадян було виявлено понад 11 тис. таких осіб, з них майже 3,4 тис. осіб виявлено службами соціального патрулювання та 7,5 тис. осіб звернулись особисто. Втім, за експертними оцінками, їх в десятки разів більше.  Якщо людина хвора на туберкульоз, вона, виділяючи мікобактерії в оточуюче середовище, одночасно може інфікувати 10 – 15 осіб. За рік вона встигає інфікувати більше 100 осіб, з яких 10 потім захворіють на туберкульоз. Такою є медична статистика. Однак, якщо взяти до уваги рухливий характер життя бездомних, можна передбачити, що хворі з їх числа здатні інфікувати значно більшу кількість людей.

Водночас, визначаючи, що «перелік професій, виробництв та організацій, працівники яких підлягають обов’язковим профілактичним медичним оглядам на туберкульоз, а також порядок проведення цих оглядів (для працівників, перелік яких дається у законі – примітка наша) встановлюються Кабінетом Міністрів України», законодавець не вказує в законі на те, у який спосіб і ким встановлюється аналогічний порядок для осіб, з числа соціально дезадаптованих, наприклад, бездомних, оскільки вони є непрацюючою категорією.

Закон предписує, що «у разі погіршення епідемічної ситуації щодо захворюваності на туберкульоз за поданням головного державного санітарного лікаря адміністративної території, на якій показники захворюваності на туберкульоз значно перевищують усталений рівень для даної території, органи виконавчої влади та органи місцевого самоврядування приймають рішення про проведення позачергових обов’язкових профілактичних медичних оглядів на туберкульоз осіб, які підлягають обов’язковим профілактичним медичним оглядам, чи інших груп населення, серед яких рівень захворюваності значно перевищує середній показник на відповідній території». Зробимо припущення, що в N-ській області показник захворюваності на туберкульоз серед бездомних значно перевищує усталений рівень для даної території. По-перше, як це практично могло бути встановлено, якщо бездомні не проходять планові профілактичні огляди, їх кількість не є визначеною, а головне – не встановлений порядок проходження ними таких оглядів? По-друге, у який спосіб буде відбуватися оповіщення бездомних щодо їх обов‘язку проходження профілактичного огляду, як буде здійснюватися доставка до місця проведення огляду, який орган державної влади на це уповноважений і який документ буде видаватися за підсумком проходження огляду? По-третє, норма щодо обов‘язковості проходження особами, віднесеними до груп підвищеного ризику захворювання на туберкульоз, щорічних  профілактичних медичних оглядів на туберкульоз не підкріплюється жодними санкціями щодо них в разі ухилення від таких оглядів. Так, в частині 7 ст. 9 коментуємого закону зазначається, що «особи, які відмовилися пройти обов’язковий профілактичний медичний огляд на туберкульоз або ухиляються від його проходження у визначений законом строк, відсторонюються від роботи, учні і студенти (слухачі) – від відвідування навчальних та дитячих закладів, а студенти також від проходження виробничої практики на період до проходження такого огляду», втім бездомні не відносяться до жодної із наведених категорій громадян. Таким чином, Закон України «Про внесення змін до Закону України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» та інших законодавчих актів України» в частині визначення груп ризику захворювання на туберкульоз, порядку проходження громадянами обов‘язкових профілактичних оглядів на туберкульоз та встановлення відповідальності за відмову пройти обов’язковий профілактичний медичний огляд на туберкульоз або ухиляння від його проходження у визначений Законом строк є недосконалим.

Сьогодні проблема туберкульозу вийшла за рамки суто медичної галузі та набула статусу проблеми загальнодержавного значення через невпинне зростання темпів його поширення серед населення України. Туберкульоз, як соціально небезпечна хвороба, за визначенням має чинники та наслідки, які знаходяться в усіх без винятку, або в переважній більшості сфер життєдіяльності українського народу. Ось чому державна політика протидії захворюванню на туберкульоз не може бути успішною, якщо спрямована на долання викликів туберкульозу виключно медичними засобами, не передбачаючи в основі своїй комплексний підхід, який сприятиме усуненню докорінних соціально-економічних причин та наслідків поширення в Україні епідемії туберкульозу. З огляду на це твердження, МОЗ та Держслужба України соцзахворювань надалі не повинні бути монопольними провідниками державної політики протидії захворюванню на туберкульоз в Україні, а ефективне державне управління у сфері соціально небезпечних хвороб повинно ґрунтуватись на розвиткові горизонтальних зв’язків між різними органами державної влади і представниками громадянського суспільства. Принцип галузевого управління складним соціальним об’єктом, яким є епідемія туберкульозу, зокрема суто медичний підхід до аналізу епідеміологічних показників, наприклад, зашкодив МОЗ своєчасно спрогнозувати перспективи розвитку епідемії туберкульозу та на основі аналізу розробити відповідний план національної міжвідомчої протидії його викликам. До речі, такий ґрунтовний аналіз соціально-економічних передумов та викликів, тенденцій і можливих ризиків розвитку епідемії туберкульозу та наявних для її подолання матеріальних, фінансових та людських ресурсів відсутній вже у третій поспіль державній цільовій програмі протидії захворюванню на туберкульоз. Міжнародний досвід організації державних заходів щодо запобігання розвитку соціально небезпечних хвороб підтверджує існування різноманітних підходів щодо механізму державного впливу на цю проблему, через що в деяких країнах сфера відповідальності держави за дотримання епідемічного благополуччя населення може бути поділена між центральними органами виконавчої влади, які безпосередньо і не належать до медичної галузі (охорони здоров’я), а є керованою іншими відомствами, наприклад, у сфері охорони природи, сільського господарства, енергетики, надзвичайних ситуацій, внутрішніх справ тощо. При цьому, галузеве державне управління у сфері протидії захворюванню на туберкульоз повинно здійснюватися виключно в рамках організації медичної профілактики, медичної та соціальної допомоги, організації санітарної освіти та виховання. Як варіант, при центральному органі виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я може бути створений спеціальний постійно діючий підрозділ для координації діяльності, нормативно-правового та методичного забезпечення зв’язків між різними органами державної влади і представниками громадянського суспільства у сфері протидії захворюванню на туберкульоз. Водночас, необхідно здійснити реформу протитуберкульозної служби в Україні, як те, наприклад, рекомендує Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Яновського (див: журнал НАМН України, 2012, т. 18, № 4, стор. 499), але, в першу чергу, навіть не в сенсі її структурної перебудови, скільки задля забезпечення більшої доступності фтизіатричних послуг для населення. Але все це може бути здійснено лише за умов внесення відповідних змін і доповнень до чинного законодавства, зокрема до низки галузевих законів, державних цільових програм та положень про відповідні центральні органи державної виконавчої влади, що відображатимуть їх відповідальність та компетенцію у сфері протидії туберкульозу та іншим соціально небезпечним хворобам. Наразі, ситуація, яка склалася, вимагає від Національної координаційної ради з питань протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІД докорінного посилення роботи у цій сфері.

Наразі інструментом реалізації державної політики у сфері протидії захворюванню на туберкульоз є відповідні загальнодержавні та місцеві цільові програми, які так само традиційно є вузькоспеціалізованими медичними соціальними програмами, спрямованими на покращення надання населенню протитуберкульозної допомоги. Нині діюча Загальнодержавна цільова соціальна програма протидії захворюванню на туберкульоз на 2012 – 2016 роки хоч і розпочинається словами: «поширення туберкульозу становить загрозу національній безпеці країни, є однією з причин втрати працездатності, здоров’я, причиною інвалідності та смертності населення, свідчить про проблеми бідності, соціальної нерівності та потребує постійного збільшення обсягу видатків з державного бюджету», але далі декларації не йде. По суті своїй, замість того, щоб ліквідовувати причини епідемії, ці програми спрямовані на долання її наслідків, а отже на порядку денному – системний  перегляд підходів до їх розробки та шляхів впровадження.

В першу чергу, для досягнення успішності у боротьбі із туберкульозом в Україні потрібно забезпечити дотримання одного з основних принципів профілактики інфекційних хвороб, а саме «комплексність проведення профілактичних,  протиепідемічних, соціальних і освітніх заходів, обов'язковість їх фінансування» (ст. 10 Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб»).

Протитуберкульозні заклади характеризуються незадовільною матеріально-технічною  базою (лише близько  20,0%  їх будівель  відповідають санітарним нормам і правилам). Морально та фізично застаріле обладнання протитуберкульозних установ становить майже 60,0% від його загального обсягу. Укомплектованість лікарями протитуберкульозних закладів становить 69,5%. Заходи з раннього виявлення туберкульозу все ще проводяться не на належному рівні, про що свідчать високі показники виявлення хворих на деструктивні форми туберкульозу: питома вага деструктивних форм туберкульозу серед хворих на активний туберкульоз органів дихання становить нині близько 40,0%. Ефективність лікування в Україні знижується з кожним роком. Так, у 2010 р. від туберкульозу вилікували лише 56,6 % хворих з новими випадками туберкульозу з бактеріовиділенням діленням, 18,0 % пацієнтів померли і вже не впливають на епідситуацію, проте 22,0 % із невдалим або перерваним лікуванням поповнюють вогнище інфекції серед популяції населення. За свідченням головного позаштатного фтизіатра МОЗ України академіка Ю. Фещенка, це знову призведе в найближчому майбутньому до підвищення рівня захворюваності на туберкульоз за рахунок мультирезистентного туберкульозу. Зазначені результати лікування хворих на туберкульоз є найгіршими серед країн Східної Європи. В Україні мультирезистентний туберкульоз мають 16,0% хворих, яким вперше встановлено діагноз туберкульоз та 44,0% хворих з рецидивом захворювання. За критерієм ВООЗ, відсоток виявлення нових випадків туберкульозу, позитивних за мазком повинен становити не менше 70,0%, а ефективність лікування нових випадків туберкульозу, позитивних за мазком – не менше 85,0%, адже лише за таких обставин переривається ланцюг передачі інфекції, що призводить до зниження захворюваності і смертності від туберкульозу. За даними ВООЗ, в Україні ці показники становлять відповідно 54,0 % та 59,0 %. Туберкульоз – хвороба, в першу чергу, знедолених: за даними моніторингу, близько 28,0 % населення України належать до категорії бідних, а 42,0% українців самі відносять себе до категорії бідних. Чинні нормативно-статистичні обґрунтування норм споживання енергетичних речовин в Україні не відповідають повною мірою необхідним потребам підтримання активного фізичного стану в дорослих, розвитку дітей і підлітків. Реальна кількість безробітних в Україні становить більше 2 млн. осіб, або близько 5,0% всього населення України та, згідно експертних оцінок, сягає 10,0% від загальної чисельності зайнятого населення України.

Чого не вистачає, або що повинні включати в себе загальнодержавні програми протидії захворюванню на туберкульоз? В першу чергу, необхідно наголосити, що за своїм статусом вони є «загальнодержавними», тобто такими, як зазначається у ст. 2 Закону України «Про державні цільові програми», що мають сприяти забезпеченню концентрації фінансових, матеріально-технічних, інших ресурсів, виробничого та науково-технічного потенціалу, а також координації діяльності центральних і місцевих органів виконавчої влади, підприємств, установ та організацій для розв'язання проблеми туберкульозу в масштабах цілої держави. Перелік вимог, яким повинна відповідати державна цільова програма вміщений у ст. 6 зазначеного закону. Аналіз Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012 – 2016 роки так само, як і її концепція, на наш погляд, не повною мірою відповідають цим вимогам. Наразі, можна виділити наступні основні «розриви» між вимогами чинного законодавства та існуючою практикою розробки і впровадження загальнодержавної та місцевих програм протидії захворюванню на туберкульоз.

1. Відсутній аналіз успіхів і невдач виконання мети та завдань Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007 – 2011 роках, з чого повинно бути зрозумілим, чому має бути прийнята наступна програма та визначена мета її виконання.

2. Відсутній аналіз можливих тенденцій розвитку епідемічної ситуації та не зроблений аналіз можливих ризиків при виконанні наступної програми. Наприклад, такий прогноз був свого часу даний фахівцями Національного інституту фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського:

а) при соціально-економічних умовах в Україні гірших, аніж сьогодні, захворюваність туберкульозом може збільшитися вдвічі, а смертність – у 2,3 рази;

б) при соціально-економічних умовах в країні таких же як сьогодні, захворюваність туберкульозом може збільшитися в 1,5 рази, а смертність – стабілізується і повільно почне знижуватися (якщо будуть протитуберкульозні препарати) на 2–3 % щороку;

в) при соціально-економічних умовах в Україні кращих, аніж зараз, захворюваність стабілізується і почне повільно знижуватися, а смертність буде зменшуватися на 4 – 5 % щороку.

Щоправда, згодом цей прогноз був замінений на більш «політкоректний» стосовно задекларованих державою успіхів у протидії захворюванню на туберкульоз впродовж 2007 – 2011 років:

а) при соціально-економічних умовах гірших, ніж сьогодні, і/або неприборканні епідемії ВІЛ-інфекції та збільшення хіміорезистентного туберкульозу, захворюваність туберкульозом через 10 років може збільшитися вдвічі, а смертність – у 2,5 разу.

б) якщо соціально-економічні умови в країні зберігатимуться такими ж, як сьогодні, то захворюваність і смертність від туберкульозу може стабілізуватися з повільною тенденцією до зменшення.

в) при соціально-економічних умовах в Україні, кращих за сьогоднішні, і/або приборканні епідемії ВІЛ-інфекції та контролю за хіміорезистентним туберкульозом, захворюваність може зменшуватися на 5 – 7 % щороку, а смертність – на 10%.

Нажаль, наведені прогнози щодо покращення соціально-економічних умов поки що не справджуються: показники Індексу розвитку людського потенціалу  в Україні найгірші у Європі і вона займає за цим індексом ООН 78 місце з-поміж 187 країн Світу. Водночас, за офіційною статистикою, тільки протягом 2007 – 2011 років рівень захворюваності на туберкульоз, всупереч неприборканості епідемії ВІЛ-інфекції та неконтрольованості хіміорезистентного туберкульозу, скоротився в Україні аж на 19,23%, або щороку на майже 4,0%. Цей показник виглядає досить сумнівним з огляду на обставини, пов‘язані із існуючою практикою виявлення туберкульозу та статистикою смертності від нього та відповідною світовою практикою, про що йтиметься нижче у розділі «Виявлення нових випадків туберкульозу та смертність від туберкульозу», і є свідченням того, що методи прогнозування та аналізу ризиків не належним чином застосовуються в процесі розробки державних цільових програм протидії захворюванню на туберкульоз.

 

Взаємозв‘язок рівня життя і захворюваності на туберкульоз в різних країнах Європейського регіону.

 

КРАЇНА

ІНДЕКС ЛЮДСЬКОГО РОЗВИТКУ ООН

НАСЕЛЕННЯ

ВВП (на душу населення) ДОЛАРІВ США

ЗАХВОРЮВАНІСТЬ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ НА 100 ТИС. (БЕЗ ТБ/ВІЛ) ЗА ДАНИМИ ВООЗ

1

Норвегія

1

5 047 400

59 600

5,98

2

Нідерланди

4

16 805 037

51 657

6,59

3

Німеччина

5

81 147 265

37 814

4,41

4

Швеція

8

9 119 423

40 418

6,66

5

Австрія

18

8 221 646

49 082

3,53

6

Чехія

28

10 516 125

18 135

5,97

7

Естонія

33

1 286 540

16 880

21,3

8

Польща

39

38 383 809

13 469

22,63

9

Латвія

43

2 201 196

13,899

38,3

10

Білорусь

50

9 460 700

6 202

67,3

11

Росія

56

143 467 990

13 236

90,5

12

Україна

78

45 513 000

7 374

71,0

 

На взаємозв’язок впливу рівня життя та географічного положення різних країн на показники захворюваності на туберкульоз і смертності від нього вказують деякі дослідження. Зокрема, в статті «Динаміка та соціально-демографічна структура туберкульозу в Російській Федерації, його залежність від рівня життя» (журнал «Туберкулез и болезни легких, 2009, № 7) її автори зазначають, що в європейських країнах, чим нижчий рівень життя та територіальна наближеність їх до Азії, тим більша поширеність туберкульозу.

4. Відсутній повний аналіз причин виникнення проблеми. На наш погляд, в концепції програми увага концентрується не на основоположних та першорядних причинах, які породжують епідемію туберкульозу та сприяють її загостренню, а, здебільшого, на їх наслідках.

До тих соціально-економічних чинників епідемії туберкульозу, перелік яких наданий на стор. 2 цього матеріалу, слід було б додати наступні:

–       слабка політична воля до подолання епідемії, влада на всіх рівнях не вмотивована;

–       відсутність ефективної моделі протидії епідемії, ДОТС впроваджена на законодавчому рівні, але технологічно не забезпечена;

–       законодавством не координуються  заходи на подолання медичних, медико-соціальних, економічних, соціальних, культурних та інші чинників епідемії туберкульозу;

–       протитуберкульозні програми вузькоспеціалізовані медичні і не враховують соціально-економічні чинники епідемії, тобто не спрямовані на комплексне вирішення проблеми;

–       не вивчені, не оцінені та не сформовані групи ризику, відсутня цілеспрямована робота із ними;

–       не на належному рівні профілактика туберкульозу та виявлення нових випадків захворювання;

–       незадовільне і несвоєчасне забезпечення медичними препаратами;

–       низька ефективність лікувальних заходів;

–       моральний та матеріальний занепад переважної більшості протитуберкульозних установ;

–       незадовільне фінансове забезпечення протитуберкульозних закладів, а також неефективне використання бюджетних асигнувань;

–       незадовільне кадрове забезпечення протитуберкульозних закладів

–       населення погано поінформоване про туберкульоз, в країні не відбувається соціальна мобілізація на подолання епідемії;

–       недоступність медичної допомоги для значної кількості населення.

 

5. Відсутній аналіз соціально-економічних чинників епідемії туберкульозу та проблем, пов‘язаних із групами ризику захворювання на туберкульоз, не надана їх характеристика, не визначені особливості профілактичної роботи із ними тощо.

Концепція Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012 – 2016 роки, схвалена розпорядженням Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 року, констатує, що поширення туберкульозу  на  території   України,   насамперед мультирезистентного,  призводить   до   втрати   працездатності, послаблення   здоров'я   населення   України,   підвищення   рівня інвалідності  та  смертності,  що свідчить про наявність проблеми, пов'язаної з бідністю,  соціальною нерівністю та робить висновок, що зазначена проблема становить  загрозу  національній  безпеці  країни,  її розв'язання потребує постійного збільшення видатків з державного бюджету. Однак, з цього не робиться висновок, що проблема туберкульозу є комплексною, в першу чергу, соціально-економічною та такою, яка потребує політичної волі керівництва держави. Тому в переліку причин, які спричиняють високий рівень захворюваності на туберкульоз та поширення його мультирезистентної форми ані в Концепції, а ні в самій Загальнодержавній програмі не зроблений аналіз впливу на проблему з боку груп ризику захворювання на туберкульоз, соціально вразливих верств населення, мігрантів, безробітних, бездомних, працівників шкідливих професій, ромського населення та деяких інших, не визначені можливі соціально-економічні ризики для досягнення мети та завдань Загальнодержавної програми та не описані шляхи зменшення впливу на проблему з їх боку. Наприклад, за експертними оцінками, в даний час на території України перебуває від 5,1 млн. до 6,8 млн. мігрантів, які мають так званий «сумнівний» статус, а значна їх кількість походить із тих регіонів світу із найбільшим рівнем поширеності туберкульозу. Така кількість неврахованих громадян створює значну соціальну напругу, а їхня діяльність щорічно завдає збитків бюджету в розмірі близько 2 млрд. дол. В Україні 334 ув'язнених на 100 тис. населення. При цьому норма для розвинених країн коливається в межах 70–80 осіб на 100 тис. населення, у світі загалом – 141 особа. За даними медиків, реальна кількість (питома вага) хворих на туберкульоз серед дорослого ромського населення може коливатися від 10,0% (у більш-менш благополучних громадах) до 30,0– 40,0% (у незаможних громадах). За їх свідченням, хворих на туберкульоз серед ромського населення у 2–3 рази більше, ніж офіційно зафіксовано.

6. Відсутня оцінка фінансових, матеріально-технічних, трудових ресурсів, необхідних для виконання програми.

Для забезпечення виконання заходів та досягнення результативних показників Загальнодержавної програми у повному обсязі, очевидно, що треба ще на етапі їх планування чітко визначити повний обсяг коштів з Державного та місцевих бюджетів України, міжнародної допомоги, які протягом 2012–2016 років повинні бути скеровані на відповідні цілі. Однак, традиційно визначаються лише обсяги видатків за кошти Державного бюджету та міжнародної допомоги. Державні цільові програми протидії захворюванню на туберкульоз  передбачають лише централізовану закупівлю медичних препаратів, обладнання, витратних матеріалів за кошти Державного бюджету України, а переважна більшість витрат на виконання їх заходів традиційно відноситься на місцеві бюджети, які, в силу ряду причин, не можуть забезпечити їх виконання в повному обсязі. При цьому обсяги видатків з місцевих бюджетів визначаються окремо і пізніше, коли Загальнодержавна програма вже затверджена, в процесі розробки регіональних програм. Таким чином, одночасно не формується алгоритм оптимального фінансового забезпечення заходів Загальнодержавної програми на всіх рівнях та за рахунок всіх джерел фінансування. Абсолютну більшість видатків з місцевих бюджетів становлять видатки споживання: оплата праці та нарахування на неї, комунальні платежі, оплата енергоносіїв, забезпечення харчування хворих тощо. Натомість, капітальні видатки на розвиток протитуберкульозної служби в регіонах в останні роки практично не проводяться. З огляду на те, що близько 80,0% протитуберкульозних закладів не відповідають вимогам санітарних норм і правил, а досі актуальними проблемами для більшості з них залишається знезараження стічних вод, забезпечення холодним та гарячим водовідведення, каналізуванням,  обладнання вентиляційними системами, зусилля держави і лікарів, спрямовані на боротьбу із епідемією, часто виявляються недостатньо ефективними. Водночас, поза увагою державного фінансування залишаються такі складні завдання, які віднесені до фінансування з місцевих бюджетів, як, наприклад,  покращення  стану будівель та інженерний контроль у протитуберкульозних установах,  створення палат та відділень у протитуберкульозних закладах, забезпечення зовнішнього лабораторного контролю якості бактеріологічної діагностики, вдосконалення управління системою надання фтизіатричної допомоги, посилення кадрового потенціалу фтизіатричної служби, організація лікування та соціальна підтримка хворих, робота із групами ризику захворювання, інформування громадськості про небезпеку туберкульозу та санітарна освіта населення, створення сприятливого для протидії туберкульозу суспільного середовища тощо.

Відсутність в Загальнодержавній програмі відомостей щодо обсягів видатків за кошти місцевих бюджетів свідчить про те, що бачення цілісної картини виконання її завдань і заходів та їх ресурсного забезпечення на загальнодержавному, регіональному та місцевому рівнях в принципі не існує. Таким чином, не задовольняється одна з найважливіших умов розроблення цільових програм, визначена ст. 2 Закону України «Про державні цільові програми», а саме, що має існувати «наявність реальної можливості ресурсного забезпечення виконання програми».

 7. Мета Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012-2016 роки визначена як така, що спрямована на поліпшення епідемічної ситуації в напрямі зменшення кількості хворих на туберкульоз, зниження рівня захворюваності та смертності від нього, ко-інфекції (туберкульоз/ВІЛ-інфекція), темпів поширення мультирезистентного туберкульозу шляхом реалізації державної політики, що ґрунтується на принципах забезпечення загального та рівного доступу населення до високоякісних послуг з профілактики, діагностики і лікування туберкульозу. Це формулювання мети практично ідентичне меті попередньої Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007 – 2011 роках: «поліпшення епідемічної ситуації шляхом зниження показників захворюваності та смертності населення від туберкульозу, запобігання розвитку хіміорезистентного туберкульозу, підвищення ефективності лікування, удосконалення системи підготовки і перепідготовки медичних працівників, поліпшення лабораторної діагностики туберкульозу». Очевидно, що мета кожної наступної державної цільової програми повинна визначати досягнення нових цілей та виконання нових завдань на основі аналізу виконання попередніх.

Так, в чинній Загальнодержавній програмі на 2012 – 2016 роки визначається, що оптимальним варіантом розв‘язання проблеми є формування нових елементів системи протидії захворюванню на туберкульоз, зокрема запровадження комплексного підходу до протидії епідемії туберкульозу шляхом підвищення ефективності стратегії, спрямованої на її зупинення. Повідомляється, що результати реалізації зазначеної стратегії в країнах Балтії, Республіці Білорусь, Республіці Казахстан, Румунії підтвердили її ефективність та значне зниження рівня захворюваності і смертності від туберкульозу. Так, рівень захворюваності на туберкульоз у Латвійській Республіці з 2006 по 2010 рік знизився з 62 випадків на 100 тис. населення до 45 випадків, або на 27,42%, у Республіці Казахстан за відповідний період – з 204 до 163 випадків, або на 20,1% у Республіці Білорусь – з 53 до 39 випадків, або на 26.24%, у Румунії – з 155 до 125 випадків на 100 тис. населення, або на 19,36%. Водночас, в Україні впродовж терміну виконання Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007 – 2011 роках було, за офіційними даними аналітично-статистичного довідника МОЗ «Туберкульоз в Україні», досягнуто скорочення захворюваності на туберкульоз на 19,3%. Цей показник знаходиться цілком на рівні тих прикладів, які наведені вище. Однак, Загальнодержавною цільовою соціальною програмою протидії захворюванню на туберкульоз передбачено скорочення захворюваності на туберкульоз в Україні впродовж 2012 – 2016 років з показника 67,2 випадків на 100 тис. населення у 2011 році до показника 64 випадки у 2016 році, тобто зменшення рівня захворюваності на туберкульоз всього на 3,2 випадки, або на 4,6%, що у 4,2 рази менше від рівня попереднього періоду. В чому ж тоді полягає новизна мети та завдань Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012 – 2016 роки, якщо нею передбачено отримання ефективності від стратегії, спрямованої на зупинення епідемії туберкульозу у майже вп‘ятеро меншої від показників країн, наведених в якості підтвердження ефективності результатів її реалізації та у стільки ж менше від власного показника, досягнутого протягом 2007 – 2011 років?!

8. В Загальнодержавній програмі відсутній аналіз проблеми на міжгалузевому рівні. Як вже зазначалося, в України практично не відбувається координації зусиль на міжгалузевому рівні з метою комплексного впливу на подолання медичних, медико-соціальних, економічних, соціальних, культурних та інші чинників епідемії туберкульозу та їх усунення. Загальнодержавною програмою хоча і передбачається посилення взаємодії і координації діяльності Міністерства охорони здоров'я України, Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІД та інших соціально небезпечних захворювань, Національної академії медичних наук України, Міністерства соціальної політики України, Міністерства освіти і науки України, Державної пенітенціарної служби України та інститутів громадянського суспільства, але спрямовані вони виключно на вирішення питань своєчасної діагностики і лікування хворих на туберкульоз, зокрема мультирезистентного, осіб, що належать до груп ризику, у тому числі бездомних осіб та осіб, які перебувають у місцях позбавлення волі, а також організації контрольованого лікування осіб, хворих на заразну форму туберкульозу, що звільнилися з місць позбавлення волі. Водночас, наведений перелік не включає всі зацікавлені центральні органи державної влади (наприклад, Міністерство внутрішніх справ, Міністерство оборони, Міністерство економіки, Державну міграційну службу, Міністерство культури тощо) та програмою не ставиться завдання внаслідок такої взаємодії і координації сприяти усуненню докорінних соціально-економічних причин поширення епідемії туберкульозу. Отже, на наш погляд, не задовольняється одна з найважливіших умов розроблення державних цільових програм, визначена ст. 2 Закону України «Про державні цільові програми», а саме, що має існувати проблема, розв'язання якої неможливе засобами галузевого управління та яка потребує державної підтримки, координації діяльності центральних і місцевих органів виконавчої влади та органів місцевого самоврядування.

Значну перешкоду успішному виконанню заходів Загальнодержавної програми  створює також та обставина, що, з-поміж усіх визначених її виконавців, розпорядниками коштів державного бюджету України, що надаються на виконання програми, виступають тільки МОЗ України, Державна пенітенціарна служба України та АМН України. Решті виконавців видатки з державного бюджету України на виконання ними своїх функцій в рамках програми не передбачені.

 

Місцеві цільові програми протидії захворюванню на туберкульоз.

 

Станом на середину червня 2013 року розроблено і затверджено обласні програми протидії захворюванню на туберкульоз в 19 з 27 регіонів України, при чому у 5-и з них (Донецька, Закарпатська, Сумська, Чернівецька та Чернігівська) обласні програми були прийняті ще до офіційного прийняття Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012 – 2016 роки. В 4-х областях діють власні оригінальні програми. Так, у Волинській області облрада продовжила 27.12.2011 термін дії попередньої програми. В Дніпропетровській області діє «Програма протидії поширенню інфекційних соціально небезпечних хвороб у Дніпропетровській області на 2008 – 2014 роки». В Одеській області виконується «Обласна регіональна Програма протидії захворюванню на туберкульоз на 2008 – 2014 роки». В Харківській області діє «Комплексна обласна програма «Здоров’я Слобожанщини» на 2012 – 2014 роки», в якій є окремий напрямок протидії захворюванню на туберкульоз. Таким чином, у 33,3% регіонах України цільові програми протидії захворюванню на туберкульоз не ґрунтуються на вимогах Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012 – 2016 роки. В 4-х регіонах України: Івано-Франківська, Черкаська і Луганська області та м. Київ програми досі не затверджені.

Місцеві цільові програми протидії захворюванню на туберкульоз традиційно характеризуються наступними ознаками:

1. Вони є вузькоспеціалізованими соціальними програмами, спрямованими на вирішення проблеми туберкульозу на відповідній території виключно медичними засобами.

2. В них не дається аналіз специфічних для відповідної області економічних, соціальних, культурних, екологічних та інших чинників поширення туберкульозу та не ставляться завдання щодо їх подолання комплексним шляхом.

3. В них відсутній аналіз груп ризику захворювання на туберкульоз, які є специфічними для даної області, не дається прогноз розвитку захворюваності серед них та не визначаються основні напрями профілактичної роботи із ними.

4. В них не здійснюється оцінка фінансових, матеріальних та людських ресурсів, необхідних для протидії епідемії туберкульозу на території відповідної області. Так, наприклад, в 15 обласних програмах відсутня оцінка потреб щодо фінансування заходів протидії захворюванню на туберкульоз за кошти районних та міських бюджетів. В 22 обласних програмах відсутнє визначення на які конкретно витрати передбачається спрямування видатків, виділених на їх виконання з відповідних бюджетів. Зокрема, в таких програмах лише зазначається, що обсяги фінансування визначатимуться у межах видатків місцевих бюджетів. Це свідчить на користь того, що відсутня наявність реальної можливості ресурсного забезпечення виконання протитуберкульозних програм в переважній більшості регіонів України.

 

ОБЛАСТЬ/

ЧИСЕЛЬНІСТЬ НАСЕЛЕННЯ/

МІСЦЕ

КОЛИ І КИМ ЗАТВЕРДЖЕНО

ОБСЯГ ФІНАНСУВАННЯ З ОБЛАСНОГО БЮДЖЕТУ

(тис. грн.)

ОБСЯГ ФІНАНСУВАННЯ З МІСЦЕВИХ БЮДЖЕТІВ

(тис. грн.)

ЧИ Є ВИЗНАЧЕННЯ СПРЯМУВАННЯ ФІНАНСУВАННЯ

ЗАХВОРЮВАНІСТЬ

(на 100 тис. населення)/МІСЦЕ

1

АР Крим

1 965 711

8

Верховна Рада

27.03.2013

21 647, 26

17 729,6

Відсутнє

76,3

7

2

Вінницька

1 624 523

11

Облрада

19.02.2013

65 796,03

10 022,0

В наявності

54,8

21

3

Волинська

1 040 183

24

Облрада

27.12.2011 (продовження терміну дії попередньої програми)

45 662,2

5 105,4

Відсутнє

51,9

25

 

4

Дніпропетровська

3 303 597

2

Облрада

29.01.2008

Програма протидії поширенню інфекційних соціально небезпечних хвороб у Дніпропетровській області на 2008 – 2014 роки

Показники 2013 – 2014 років

33 066,36

2 427,2

Відсутнє

95,4

2

5

Донецька

4 367 522

1

Облрада

18.09.2012

61 602,0

21 030,2

В наявності

73,1

8

6

Житомирська

1 267 468

15       

Облрада

09.04.13

11 855,2

Відсутнє

Відсутнє

71,9

9

7

Закарпатська

1 254 631

17

Облрада

13.12.2011

32 469,0

Відсутнє

Відсутнє

57,1

18

8

Запорізька

1 782 983

9

Облрада

26.07.2012                                                                                         

100 510,37

20 532,18

В наявності

65,8

12

9

Ів.-Франківська

1 381 856

13

Не знайдено

Відсутнє

Відсутнє

Відсутнє

65,7

11

10

Київська

1 722 601

10

Розпорядження голови ОДА

21.12.2012

Рішення облради не знайдено

42 183,50

604,40

В наявності

56,3

19

11

Кіровоградська

993 292

25

Облрада

29.03.2013

34 499,8

18 558,3

Відсутнє

79,2

6

12

Луганська

2 252 829

7

Не знайдено

Відсутнє

Відсутнє

Відсутнє

79,9

5

13

Львівська

2 538 958

5         

Розпорядження голови ОДА

06.06.2013

Рішення облради не знайдено

85 450,0

Відсутнє

Частково

64,5

13

14

Миколаївська

1 172 130

18       

Облрада

21.12.2013

11 265,7

Відсутнє

Відсутнє

89,3

3

15

Одеська

2 394 286

6

Обрада

03.02.12

Обласна регіональна Програма протидії захворюванню на туберкульоз

 на 2008 – 2014 роки

Показники 2013 – 2014 років

5 210,6

Відсутнє

Відсутнє

87,8

4

16

Полтавська

1 465 250

12

Облрада

28.02.2013

26 206,8

15 640,8

Відсутнє

55,2

20

17

Рівненська

1 157 163

19       

Облрада

05.04.2013

61 585,3

Відсутнє

Відсутнє

62,5

15

18

Сумська

1 140 507

20

Облрада

28.09.2012

Розпорядження голови ОДА про зміни

25.03.2013                                                   

90 855,2

20 710,6

Відсутнє

57,2

16

19

Тернопільська

1 076 240

22

Розпорядження голови ОДА

25.01.2013

Не знайдено

Не знайдено

Не знайдено

54,1

23

20

Харківська

2 743 087

4         

Облрада

26.04.2012

Комплексна обласна програма «Здоров’я Слобожанщини»

на 2012 – 2014 роки

17184100,0

Не знайдено

Відсутнє

54,5

22

21

Херсонська

1 076 633

21

Облрада 20.02.2013

38 179,06

 

10 255,27

Відсутнє

98,5

1

22

Хмельницька

1 312 106

14

Облрада

20.12.2012

40 486,5

9 751,9

Відсутнє

52,4

24

23

Черкаська

1 266 489

16

Не знайдено

Відсутнє

Відсутнє

Відсутнє

57,2

17

24

Чернівецька

907 116

26

Облрада

31.05.2012

39718, 3

Відсутнє

Відсутнє

48,8

26

25

Чернігівська

1 075 217

23

Облрада

08.06.2012

71736,3

Відсутнє

Відсутнє

66,3

10

26

Київ

2 846 852

3

Не знайдено

Відсутнє

Відсутнє

Відсутнє

38,9

27

27

Севастополь

383 759

27       

Міськрада

12.03.2013

25 292,1

Відсутнє

Відсутнє

62,3

14

 

5. В частині мети та завдань обласні програми копіюють Загальнодержавну програму, не відображаючи специфіку того чи іншого регіону, де вони приймаються.

6. Вони не містять в собі алгоритму (або конкретних рекомендацій) щодо форм, методів та шляхів досягнення завдань, заходів та індикаторів для всіх виконавців, що унеможливлює досягнення мети кожної з них з причин відсутності реальної координації діяльності місцевих органів виконавчої влади та органів місцевого самоврядування в тій чи іншій області.

 

 

Виявлення нових випадків туберкульозу та смертність від туберкульозу.

 

За підсумками 2005 року захворюваність на туберкульоз в Україні лише за офіційними даними скочила рекордного показника у 84,1 випадки на 100 тис населення. Під загрозою опинилися зобов‘язання України щодо досягнення «Цілей Розвитку Тисячоліття», однією з яких є ціль розвитку № 6 «Обмеження поширення ВІЛ/СНІД та туберкульозу». Цього влада аж ніяк не могла допустити і, починаючи із 2006 року, захворюваність на туберкульоз стала в Україні поступово зменшуватися, принаймні статистично. Як наслідок, захворюваність на туберкульоз в Україні, за офіційними даними, скоротилася із позначки 83,2 у 2006 році до позначки у 67,2 випадки на 100 тис. населення у 2011 році, що «забезпечило» скорочення захворюваності на 16,0 випадків на 100 тис. населення, або на 19,23%. В середньому, за кожний із п‘яти років виконання загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2007 – 2011 роки українська влада відзвітувалася за 3,85% щорічного покращення» ситуації із туберкульозом. Водночас, за свідченням ВООЗ, показник глобальної захворюваності на

 

туберкульоз на душу населення знижується, але це зниження йде дуже повільно − менше 1,0%.

ВООЗ постійно здійснює власні спостереження епідемічної ситуації, пов‘язаної із туберкульозом в усьому світі і видає відповідні бюлетені. ВООЗ критично ставиться до української статистики щодо туберкульозу. Зокрема, за її даними щодо України, станом на 2010 рік, повинен був бути 101 випадок захворювання на туберкульоз на 100 тис. населення. Виходить, що сьогодні офіційний внутрішній показник захворюваності на туберкульоз на 100 тис. населення має майже на 30,0% (що приблизно відповідає 30 випадкам) відхилення від того, який наводить у своїх щорічних доповідях ВООЗ. Навіть якщо вважати дані ВООЗ лише оціночними, то і половини тих своєчасно невиявлених випадків захворювання на туберкульоз на кожні 100 тис. населення цілком достатньо для створення в масштабах країни величезного джерела інфекції, невідомої охороні здоров’я та є потенційною небезпекою виникнення важких і часом невиліковних форм захворювання.

Якщо вірити офіційній статистиці, за  ряд останніх років боротьби із туберкульозом в Україні (станом на 2011 рік) зменшено рівень захворюваності на туберкульоз до 67,2 випадків на 100 тис. населення. Щоправда, у 1997 році цей самий показник становив всього лише 49,1 випадків на 100 тис. населення.

Цілком очевидно, що найбільш об’єктивним показником ефективності протитуберкульозних заходів повинен бути показник смертності від туберкульозу. Згідно даних Держкомстату України, якщо у 2007 році цей показник становив 22,6 на 100 тис. населення, а у 2008 році – 22,4, то у 2009році він різко зменшився до відмітки 18,2 на 100 тис. населення і є найменшим за останні 10 років. Дані МОЗ України щодо смертності від туберкульозу дещо відрізняються від тих, що надаються Держкомстатом, але тенденція зберігається. Так, якщо у 2007 році цей показник становив 22,6 на 100 тис. населення, у 2008 році – 21,2, то у 2009 році, як вважає МОЗ України, він становив лише 17,4 на 100 тис. населення, або майже на 18,0% менше попереднього періоду. Водночас зберігається високий рівень кількості померлих від туберкульозу вдома у відсотковому відношенні до всіх померлих від активного туберкульозу. Так, за даними МОЗ України, цей показник становив у 2007 році – 32,8%, у 2008 році – 33,9%, а у 2009 році – 32,6%, що майже відповідає показнику 10-річної давнини. Відбувається збільшення кількості хворих, померлих від туберкульозу до одного року спостереження. Так, якщо у 2007 та 2008 роках цей показник становив 14,3% до загальної кількості померлих від активного туберкульозу, то у 2009 році піднявся до позначки 15,6 %, що є найбільшою за останні 10 років. Щороку також відбувається збільшення кількості померлих від конфекції туберкульоз-ВІЛ.

Втім цей феномен лише тільки має бути науково пояснений, адже для періоду 2007−2009 років був характерний процес поступового зменшення загальної смертності населення, а це не могло не вплинути і на картину смертності від туберкульозу зокрема. Так, за даними Держкомстату України, у 2007 році всього померли 762872 особи, у 2008 році – 754462, або на 8415 осіб менше, ніж у попередньому. У 2009 році смертність населення скоротилася у порівнянні із 2008 роком вже на 47722 особи і становила 706740 осіб. З урахуванням стабільної тенденції до зменшення постійного населення України та переваги смертності над народжуваністю у природному його русі, згаданий вище показник смертності від туберкульозу може бути прийнятий до відому, втім переважно не за рахунок покращення самих протитуберкульозних заходів, а внаслідок об’єктивних демографічних процесів. Частково зменшення кількості померлих від туберкульозу на 100 тис. населення, і це виключно наше припущення, могло б, зокрема, відбутися і в разі того, якщо подекуди у відповідних довідках могли (з різних мотивів) вказуватися в якості причини смерті не туберкульоз, а інші хвороби, на які міг хворіти при житті покійний. Так, наприклад, усі випадки від ко-інфекції туберкульоз/ВІЛ реєструються від СНІД, а не туберкульозу. Така ситуація, за свідченням академіка Ю. Фещенка («Ситуація з туберкульозу в Україні:проблеми та шляхи їх вирішення»), може надавати привід до штучного зниження рівня захворюваності на туберкульоз.

При цьому, за даними Держслужби статистики України,  тільки протягом 14 років (1997 – 2011 рр.) від туберкульозу померло 145863 українців, тобто в середньому близько 10,5 тис. за кожний рік. Для порівняння: починаючи із 1987 року і по січень 2013 року в Україні зафіксовано 28781 випадків смерті від СНІД, або майже 1200 смертельних випадків на кожний із 24 років спостереження. Тут необхідно нагадати, що власне від СНІД люди не вмирають і майже в 40,0% випадків вони хворіли і померли від туберкульозу.  Важливо пам‘ятати: саме туберкульоз був і залишається в Україні найбільшою небезпекою та найбільш загрозливою причиною смертності від всіх інфекційних та паразитарних хвороб, і  ця теза повинна бути основоположною для визначення пріоритетів державної політики протидії соціально небезпечним захворюванням.

Коли епідемія туберкульозу оголошувалася у 1995 році, чисельність населення України становила 51728,4 тис. осіб, з яких 1,4%, або більше 700 тис вважалися хворими на туберкульоз. У 2012 році населення України скоротилося до 45633,6 тис. осіб, а на обліку знаходиться 460219 громадян, хворих на туберкульоз, або трохи більше 1,0%. За критеріями ВООЗ це має означати, що в Україні немає епідемії туберкульозу.  Як було нещодавно констатовано в МОЗ України під час прес-конференції з нагоди відкриття Всеукраїнського тижня боротьби з туберкульозом «епідемія туберкульозу за критеріями ВООЗ – це коли більше 1 відсотка всього населення держави хворіє на туберкульоз. Зараз, якщо вірити даним офіційної статистики, а… вони наближаються до реальних цифр, у нас можна говорити про високий рівень захворюваності на туберкульоз». Втім, наведені вище факти не дають підстави стверджувати, що епідемія туберкульозу, як така, в Україні подолана.

 

Фінансування заходів протидії захворюванню на туберкульоз.

 

Концепція Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012 – 2016 роки, схвалена розпорядженням Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 року, констатує, що поширення туберкульозу  на  території   України,   насамперед мультирезистентного,  призводить   до   втрати   працездатності, послаблення   здоров'я   населення   України,   підвищення   рівня інвалідності  та  смертності,  що свідчить про наявність проблеми, пов'язаної з бідністю,  соціальною нерівністю та робить висновок, що зазначена проблема становить  загрозу  національній  безпеці  країни,  її розв'язання потребує постійного збільшення видатків з державного бюджету.

Видатки з державного бюджету України на забезпечення Міністерством охорони здоров’я України медичних заходів по боротьбі з туберкульозом фінансуються, починаючи з 2005 року, у складі бюджетної програми «Забезпечення медичних заходів по боротьбі з туберкульозом, профілактики та лікування СНІД, лікування онкологічних хворих, в тому числі на умовах фінансового лізингу» (КПКВК 2301370). Це пов’язане із оптимізацією бюджетних програм, проведеною Міністерством фінансів України. При цьому практично неможливо застосувати систематизований підхід до аналізу заходів Загальнодержавної програми, оскільки державні цільові програми, що входять до КПКВК 2301370, не взаємозв’язані, не спрямовані на досягнення єдиної мети і завдань, які необхідно досягти на протязі бюджетного періоду. Фінансування заходів з протидії туберкульозу становить 30,0 – 60,0% від потреби. Закупівля медичного обладнання за державний кошт впродовж 2009 – 2012 років не відбувалася взагалі. Видатки на протидію захворюванню на туберкульоз з місцевих бюджетів впродовж 2009 – 2012 років були скорочені у 3 – 4 рази. При цьому, тільки протягом 2005 – 2009 років індекс споживчих цін (інфляції) становив в Україні 195,37%, а курс долара США по відношенню до гривні піднявся за цей час із позначки 5,12 до позначки 7,99. Дорожчання енергоносіїв, комунальних послуг, знецінення національної валюти призвело до суттєвого підвищення вартості медичних препаратів та медичного обладнання. Втім, тільки протягом 2007–2011 років фтизіатрична галузь недоотримала з Державного бюджету України більше ніж 200000 тис. грн., причому у цінах, визначених на виконання Загальнодержавної програми станом на початок 2007 року. Заплановано було витратити на ці цілі з державного бюджету України 1110337,5 тис. грн., а фактично ж було профінансовано 888468,8 тис. грн., або 139205,34 тис. дол. США. Різниця між запланованими обсягами фінансування та фактично отриманими коштами в цей час становила у гривнях 1,6 рази, в той час, як у доларовому США еквіваленті – 1,39 рази. Так, наприклад, навіть якщо взяти до уваги, що при оптових закупівлях ціна одиниці продукту нижча, все рівно не можна купити у 2009 році на 18072 тис. доларів США стільки ж якісного продукту, як у 2008 році на 38208 тис. доларів США. На виконання заходів Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012 – 2016 роки передбачено спрямувати з державного бюджету України 1236478,4 тис. грн., що на 126140,90 тис. грн. більше плану попереднього п‘ятиріччя. Водночас, в доларовому еквіваленті план 2012 – 2016 років на 65115,58 тис. дол. США менший від плану 2007 – 2011 років. Це спростовує твердження щодо підвищення рівня фінансування державою заходів протидії захворюванню на туберкульоз.

26 травня 2010 року Міністерством фінансів України був прийнятий наказ № 283/437 «Про затвердження Типового переліку бюджетних програм та результативних показників  їх виконання для місцевих бюджетів  у галузі «Охорона здоров'я», згідно із яким, зокрема, місцеві фінансові органи та органи охорони здоров’я при складанні бюджетів за програмно-цільовим методом мають забезпечувати фінансування програм і централізованих заходів боротьби з туберкульозом окремою бюджетною програмою «Програми і централізовані заходи боротьби з туберкульозом» за КТКВК 081007. Нажаль, це не стало практикою діяльності місцевих фінансових органів. Складання та виконання видатків місцевих бюджетів за програмно-цільовим методом на  заходи з протидії захворюванню на туберкульоз, виділених в окрему бюджетну програму, дозволяє оптимізувати фінансову складову заходів щодо протидії туберкульозу на конкретній території, зробити її більш прозорою, змушувало б місцеві органи виконавчої влади більш відповідально поставитися до проблеми подолання епідемії туберкульозу. В іншому випадку, коли в місцевому бюджеті не передбачено фінансування заходів з протидії захворюванню на туберкульоз, або відповідної місцевої цільової програми окремим рядком, пересічний громадянин практично позбавлений можливості знати скільки коштів цього року спрямовано, а головне – фактично витрачено в його області, районі, місті на забезпечення надання населенню протитуберкульозної допомоги. За таких обставин, розподіл коштів між медичними сферами відбувається у так званому «ручному» режимі, тобто після затвердження річного бюджету місцевою радою, виконавча влада сама розподіляє видатки між медичними службами в межах виділеного їй обсягу видатків на «Охорону здоров’я».

Загальнодержавна програма не містить в собі єдиного алгоритму (або конкретних рекомендацій) щодо форм, методів та шляхів досягнення її завдань, заходів та індикаторів для кожного з виконавців, що в принципі унеможливлює досягнення мети Загальнодержавної програми з причин відсутності координації діяльності центральних і місцевих органів виконавчої влади та органів місцевого самоврядування. Таким чином, порушується вимога розроблення державних цільових програм, визначена ст. 2 Закону України «Про державні цільові програми», а саме, що має існувати проблема, розв'язання якої неможливе засобами територіального чи галузевого управління та яка потребує державної підтримки, координації діяльності центральних і місцевих органів виконавчої влади та органів місцевого самоврядування.

 

 

Рекомендації.

 

1. Визнати на державному рівні, що туберкульоз в Україні є складною комплексною політичною, економічною, соціальною, медичною, гуманітарною, культурною тощо проблемою, вирішення якої засобами одного лише галузевого впливу та управління не є ефективним.

2. Створити між секторальну робочу групу для проведення комплексної оцінки небезпеки туберкульозу, його викликів та соціально-економічних наслідків для України і розробити пропозиції, в яких мали бути б визначені та проаналізовані економічні, соціальні, правові, освітні, культурні, комунікативні, медичні, наукові проблеми, без вирішення яких реальне зменшення рівня захворюваності на туберкульоз та ефективний контроль за туберкульозом не можливий.

3.  Президентові України визначити сфери відповідальності різних центральних органів виконавчої влади за дотримання епідемічного благополуччя населення та протидію захворюванню на туберкульоз та внести відповідні зміни та доповнення в положення про них. При цьому, галузеве державне управління у сфері протидії захворюванню на туберкульоз повинно здійснюватися виключно в рамках організації медичної профілактики, медичної та соціальної допомоги, організації санітарної освіти та виховання.

4. З огляду на комплексний характер державної політики у сфері протидії захворюванню на туберкульоз, внести необхідні зміни і доповнення до Закону України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз», як базового закону, в частині визначення поняття державної політики та встановлення компетенції різних органів державної влади у визначеній сфері.

5. Визначити перелік, розробити та внести зміни і доповнення до галузевих законів, державних цільових програм, підзаконних актів та іншої діючої нормативно-правової бази в частині, що спрямована на забезпечення комплексного міжгалузевого вирішення проблеми туберкульозу. Для координації відповідної діяльності утворити при Державній службі України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІД та інших соціально небезпечних захворювань спеціальне управління. Національна координаційна рада з питань протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІД, як постійно діючий дорадчий орган за участі всіх зацікавлених сторін, обговорює проекти таких змін і доповнень та вносить їх на розгляд до Кабінету Міністрів України.

Так, наприклад, в Державній цільовій соціальній програмі подолання та запобігання бідності на період до 2015 року, затвердженій Постановою Кабінету Міністрів України від 31 серпня 2011 року варто зазначити, що бідність є одним із чинників поширення туберкульозу та інших соціально небезпечних захворювань, що бідні верстви населення є групами підвищеного ризику захворювання на туберкульоз, який важким тягарем лежить на економіці України. Тому в тексті програми та в заходах, спрямованих на її виконання, варто відобразити необхідність проведення профілактичної роботи в середовищі сімей з дітьми, особливо багатодітних, дітей-сиріт, дітей, позбавлених батьківського піклування, безпритульних дітей, безробітних, інвалідів, пенсіонерів, бездомних осіб та інших соціально вразливих категорій громадян, а також передбачити фінансування відповідних заходів з державного бюджету України, що має стати важливим фактором подолання туберкульозу та інших соціально небезпечних захворювань і суттєвим фактором впливу на розв'язання проблеми  бідності.  

6. Державні цільові програми протидії захворюванню на туберкульоз повинні розроблятися як міжгалузеві комплексні соціально-економічні програми із забезпеченням фінансування всіх її заходів для всіх виконавців захищеними статтями державного бюджету України. При цьому вони повинні включати в себе:

1. Визначення поняття «туберкульоз в Україні».

2. Оцінку того, що було зроблено для подолання епідемії туберкульозу в Україні, починаючи із 1995 року, включаючи попередній звітний період.

3. Характеристику соціально-економічних чинників епідемії туберкульозу в Україні, в тому числі – оцінку груп ризику захворювання на туберкульоз.

4. Визначення медичних чинників (недоліків у профілактиці, лікуванні, забезпеченні протитуберкульозних установ, підготовці кадрів тощо) туберкульозу в Україні.

5. Загальну характеристику чинної державної політики у сфері протидії епідемії туберкульозу в Україні, її досягнень та недоліків.

6. Загальну оцінку регіональних політик у сфері протидії туберкульозу, їх досягнень та недоліків.

7. Визначення масштабів проблеми у випадку її неналежного вирішення; оцінку викликів, перспектив розвитку ситуації та ризиків, що її супроводжують.

8. Визначення новизни та іноваційності проблеми, на вирішення якої спрямовано програму та шляхів її вирішення.

9. Обґрунтування мети держави у протидії туберкульозу на визначений термін.

10. Постановку загальних завдань у подоланні епідемії туберкульозу на визначений термін:

10.1. на загальнодержавному рівні;

10.2. на місцевому рівні.

11. Оцінку наявних фінансових, матеріальних та людських ресурсів, необхідних для досягнення мети та завдань.

12. Визначення кола центральних органів державної влади та їх завдань у сфері протидії захворюванню на туберкульоз на визначений термін.

13. Визначення завдань місцевих органів державної влади у сфері протидії захворюванню на туберкульоз на визначений термін.

14. Характеристику механізму фінансового забезпечення заходів із протидії захворюванню на туберкульоз:

14.1 центральним органам державної влади за кошти Державного бюджету України.

14.2. місцевим органам державної влади за кошти Державного бюджету України.

14.3. місцевим органам державної влади за кошти обласних та інших місцевих бюджетів України.

14.4. за кошти міжнародної допомоги.

15. Визначення очікуваних результатів.

16. Додатки.

 

7. Внести зміни до процедури розробки загальнодержавних цільових програм протидії захворюванню на туберкульоз. Для забезпечення всеохоплюючого та комплексного характеру її виконання після розробки та затвердження Концепції, саму програму необхідно формувати на основі повної оцінки всіх наявних ресурсів, чіткого визначення алгоритму її впровадження та надання чітких рекомендацій всім її виконавцям. З цією метою мають бути визначені загальні вимоги центральним органам виконавчої влади, обласним державним адміністраціям та НУО щодо подання ними пропозицій стосовно змістовного наповнення програми та фінансового забезпечення відповідних заходів з різних джерел фінансування. Так, наприклад, обласні державні адміністрації повинні надати проекти своїх регіональних програм із визначенням потреб забезпечення надання населенню протитуберкульозної допомоги на території відповідної області, зазначенням проблемних питань, вирішення яких передбачає місцеве, державне, або змішане втручання та фінансування, переліком конкретних об‘єктів та заходів, які передбачається профінансувати в рамках програми, в тому числі – за кошти районних та міських бюджетів областей, тощо. Оцінка проектів регіональних програм протидії захворюванню на туберкульоз на етапі розробки загальнодержавної програми дозволить чітко усвідомити наявний потенціал в державі для цього, визначити проблемні моменти, передбачити можливі ризики та упередити їх. Таким чином, загальнодержавна програма повинна формуватися на основі її концепції та попередньо розробленої структури  змішаним методом: «знизу – доверху» для адміністративно-територіальних одиниць та «горизонтально» для визначення завдань та заходів зацікавлених центральних органів виконавчої влади, міжнародних організацій та неурядового сектору.